临床问题
体外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）后，将胚胎培养至第5～6天囊胚阶段再移植，与第2～3天卵裂期胚胎移植相比，能否改善活产和累计活产，并减少无胚胎移植风险？
对年轻、胚胎较多、预后良好的患者，囊胚移植可能提高一次新鲜移植的活产机会；但对同一取卵周期的累计活产优势较小或仍不确定，并伴随无胚胎可移植和可冻存胚胎减少的风险，因此不能常规要求所有胚胎都“养囊”。
“第5天没有形成囊胚”不等于第3天移植一定能成功；反过来，在体外未继续发育也不能简单证明胚胎若更早放回子宫必然失败。这正是个体预测仍有不确定性的原因。
一次新鲜移植部分人群可能更高
累计活产优势有限或不确定
主要代价可能无胚胎可移植
关键证据：一次移植与整个取卵周期并非同一终点
最新Cochrane评价显示，在以预后良好患者为主的研究中，囊胚移植可提高一次新鲜移植活产率，但证据确定性低；培养到囊胚后无胚胎可移植的风险更高、可冻存胚胎比例更低。完整用尽同一取卵周期全部胚胎后的累计活产差异仍不确定。
32%～41%囊胚移植估计活产率
对比
31%卵裂期移植基线
2%～4%囊胚培养估计风险
对比
1%卵裂期培养基线
为什么看起来“更有效”？
- 延长培养让部分发育潜能不足的胚胎在移植前停止发育，因而提高每次移植的选择效率。
- 囊胚移植更利于选择性单胚胎移植，也便于滋养外胚层活检和胚胎植入前遗传学检测。
- 以“每次移植”为分母会排除未能获得囊胚者，可能放大看起来的成功率；患者更关心的是每次取卵最终能否活产。
- 实验室培养系统、胚胎数量及个体预后会改变获益与风险。
临床边界
- 更适合讨论囊胚培养：预后良好、可用胚胎较多、需选择单胚胎移植或拟进行胚胎植入前遗传学检测者。
- 应谨慎常规“全部养囊”：可用胚胎很少、低卵巢反应、高龄或既往曾无囊胚形成者；现有研究不能充分代表这些人群。
- 不能机械二选一：可结合胚胎数、既往培养史和实验室结果，讨论第3天移植、继续培养或分组培养。
- 应报告：每次取卵累计活产、无胚胎可移植率、冻存率，而不只展示单次移植妊娠率。
仍需怎样的数据？
- 覆盖低预后和胚胎较少患者的充分效力随机试验；
- 随访至同一取卵周期全部胚胎用尽的累计活产；
- 按实验室培养绩效、年龄和胚胎数预设亚组；
- 继续观察早产、出生结局及成本效益。
它是什么，为什么会被推荐？
第3天胚胎还处于卵裂阶段；“养囊”是继续在实验室培养到第5～6天。能继续发育成囊胚的胚胎通常更有机会着床，所以医生可更容易挑选移植顺序。但培养不会把原本潜能不足的胚胎“养成优质胚胎”。
养囊能增加最终生下孩子的机会吗？
对年轻、胚胎较多、预后较好的患者，囊胚可能提高一次新鲜移植的活产机会。但若把一次取卵获得的所有胚胎和后续移植都计算在内，优势较小或仍不确定。对胚胎很少的人，目前不能说养囊一定更好。
可能的风险和代价
- 胚胎可能在继续培养中停止发育，最后没有胚胎可移植；
- 可以冷冻保存的胚胎可能更少；
- 增加几天等待、心理压力和实验室费用；
- 若只比较“已经完成的移植”，容易高估养囊带来的收益。
哪些特殊情况需要单独讨论？
若可用胚胎较多、计划只移植1枚，或需要做胚胎植入前遗传学检测，囊胚培养常有实际意义。若高龄、卵巢反应低、只有1～2枚胚胎，或以往没有形成囊胚，应重点讨论第3天移植与继续培养各自的不确定性。
本期术语与缩写释义
首次出现写出中英文全称，之后使用缩写
IVFIn Vitro Fertilization；体外受精
ICSIIntracytoplasmic Sperm Injection；卵胞质内单精子注射
卵裂期胚胎受精后第2～3天、正在进行细胞分裂的胚胎
囊胚通常培养至受精后第5～6天、形成囊胚腔的胚胎
OROdds Ratio；比值比
CIConfidence Interval；置信区间